Forms Banner

FORMS

Find the important documents and forms you need to make our services easier. Especially for the policy data changes submission and withdrawal of life insurance investment funds, see the steps below:

Langkah-Langkah Formulir

langkah 1
Step 1.
Complete the Preferred Application Form
Complete the application form according to the change or withdrawal of funds desired. You are required to fill out the form in full and detail according to the questions on the form.
Langkah 2
Step 2.
Attach requested Supplemental Documents along with the Submission Form
Attach all the necessary complementary documents in accordance with the desired submission such as a copy of the valid Policyholder's ID card, the original policy book (if applying for policy closure), and others.
Langkah 3
Step 3.
Submit Original Application Form to AXA Mandiri
The application form to be submitted is the original form is included with the policyholder's signature. If the application form has been filled out and all required documents are complete, please submit it to PT AXA Mandiri Financial Services (AMFS) through Financial Advisor (FA) or can be sent directly to:
PT AXA Mandiri Financial Services
AXA Tower Lt. 8 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia
Customer Care Centre:
Tel: 1500 803

Card Layanan Nasabah

Info Polis
Submit a Directory Claim
Directory
Directory
Premium Payment
Premium Payment
Compare Products
Compare Products
Download Form
Download Form
Complaints Handling
Complaints Handling
Insurance FAQ
Insurance FAQ
Cust. Care Centre
Cust. Care Centre
General information
General information
Towing Service
Towing Service
Quick response
Quick response
Procedure
Procedure
Layanan Eksklusif
Layanan Eksklusif
Digital Assistance
Digital Assistance

Service Form Widget

Search Form
Insurance Type
Form Type

Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Global

Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa
(PDF, 920.52 KB)
Download File
Formulir Klaim Meninggal Dunia (Dokter) Asuransi Jiwa
(PDF, 423.12 KB)
Download File
Surat Pernyataan Pemegang Polis
(PDF, 725.75 KB)
Download File
Formulir Admisi Rumah Sakit/Pra-Otorisasi – Asuransi Jiwa
(, )
Download File
Formulir Klaim Perawatan Gigi – Asuransi Jiwa
(PDF, 550.18 KB)
Download File

Formulir Asuransi Mandiri Corporate Health Plan

Formulir Pernyataan Tanpa Buku Polis
(PDF, 12.72 KB)
Download File
Form Surat Pernyataan Diri – Asuransi Jiwa
(PDF, 658.65 KB)
Download File
Form Surat Pengajuan Klaim Meninggal – Asuransi Jiwa
(PDF, 402.20 KB)
Download File
Form Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal Dunia – Asuransi Jiwa
(PDF, 288.17 KB)
Download File
Formulir Lembar Pengajuan Klaim Rawat Jalan – Asuransi Jiwa
(PDF, 134.21 KB)
Download File
Formulir Laporan Pemeriksaan Kesehatan – Asuransi Jiwa
(PDF, 494.74 KB)
Download File
Formulir Resume Medis – Asuransi Jiwa
(PDF, 117.99 KB)
Download File
Formulir Klaim Reimbursement (Rawat Jalan) – Asuransi Jiwa
(PDF, 304.81 KB)
Download File
Form Surat Permohonan Perubahan Daftar Peserta – Asuransi Jiwa
(PDF, 170.65 KB)
Download File

Mandiri International Medical Care

Formulir Klaim (Diisi Oleh Nasabah)-Asuransi Jiwa
(PDF, 920.52 KB)
Download File
Formulir Klaim (Diisi Oleh Dokter)-Asuransi Jiwa
(PDF, 588.40 KB)
Download File
Formulir Admisi Rumah Sakit Pra Otorisasi
(PDF, 431.90 KB)
Download File

Download Formulir Keluhan Nasabah (Jiwa)

Surat Pernyataan Penyelesaian Keluhan
(PDF, 122.71 KB)
Download File
Formulir Penanganan Keluhan Nasabah
(PDF, 358.47 KB)
Download File

Asuransi Mandiri Perlindungan Penyakit Tropis

Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa
(PDF, 920.52 KB)
Download File
Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa
(PDF, 588.40 KB)
Download File

Perubahan dan Penambahan Data Polis

Surat Kuasa Debet Rekening Syariah
(PDF, 216.11 KB)
Download File
Formulir Penghentian Perpanjangan Polis Asuransi Mandiri Jaminan Kesehatan
(PDF, 196.03 KB)
Download File
Form Surat Kuasa Debet Kartu Kredit-Asuransi Jiwa
(PDF, 3.31 MB)
Download File
Formulir Penarikan Dana dan Pembatalan Polis
(PDF, 123.35 KB)
Download File
Formulir Dana Investasi
(PDF, 2.78 MB)
Download File
Formulir Perubahan Data Polis
(PDF, 2.84 MB)
Download File
Form Surat Kuasa Debet Rekening – Asuransi Jiwa
(PDF, 2.90 MB)
Download File
Formulir Pernyataan Penambahan Perubahan Informasi/Data – Asuransi Jiwa
(PDF, 94.19 KB)
Download File
Formulir Pernyataan Kesehatan dan Perubahan Data Polis – Asuransi Jiwa
(PDF, 106.85 KB)
Download File

Pengajuan Klaim (Jiwa)

Formulir Klaim Meninggal Dunia (Nasabah) - Asurasi Jiwa
(PDF, 1.26 MB)
Download File
Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa
(PDF, 336.58 KB)
Download File
Formulir Klaim Penyakit Kritis (Dokter) – Asuransi Jiwa
(PDF, 384.31 KB)
Download File
Formulir Klaim Ketidakmampuan/Cacat (Dokter)-Asuransi Jiwa
(PDF, 416.89 KB)
Download File
Formulir Klaim Meninggal (Dokter)-Asuransi Jiwa
(PDF, 423.12 KB)
Download File
Formulir Klaim Kesehatan/Ketidakmampuan/PenyakitKritis – Asuransi Jiwa
(PDF, 177.84 KB)
Download File

Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Prima

Formulir Admisi Rumah Sakit Pra Otorisasi
(PDF, 431.90 KB)
Download File
Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa
(PDF, 336.58 KB)
Download File
Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa
(PDF, 177.84 KB)
Download File
Surat Pernyataan Pemegang Polis
(PDF, 725.75 KB)
Download File

Formulir Klaim Mandiri Travel

Formulir Klaim Mandiri Travel (Bahasa)
(PDF, 77.93 KB)
Download File

Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Optima

Surat Keterangan Dokter (Rawat Inap - Rawat Jalan) Asuransi Jiwa
(PDF, 588.40 KB)
Download File
Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa
(PDF, 920.52 KB)
Download File
Surat Pernyataan Pemegang Polis Mandiri Kesehatan Optima
(PDF, 823.16 KB)
Download File

Download Formulir Keluhan Nasabah

Surat Pernyataan Penyelesaian Keluhan
(PDF, 122.71 KB)
Download File
Formulir Penanganan Keluhan Nasabah
(PDF, 358.47 KB)
Download File

Pengajuan Klaim

Travel Insurance Claim Form-General Insurance
(PDF, 131.44 KB)
Download File
Motor Insurance Claim Form-General Insurance
(, )
Download File
Formulir Klaim Non Kendaraan Bermotor – Asuransi Umum
(, )
Download File
Formulir Klaim Kendaraan Bermotor – Asuransi Umum
(, )
Download File
Formulir Klaim Kecelakaan Pribadi – Asuransi Umum
(, )
Download File
Formuli Klaim Penyakit Kritis (Dokter) – Asuransi Jiwa
(, )
Download File
Formulir Klaim Ketidakmampuan/Cacat (Dokter)-Asuransi Jiwa
(, )
Download File
Formulir Klaim Meninggal (Dokter)-Asuransi Jiwa
(, )
Download File
Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa
(, )
Download File
Travel Insurance Claim Form-General Insurance
(PDF, 131.44 KB)
Download File

Formulir Mandiri AXA Hospital Plan

Form Klaim Rawat Inap Mandiri AXA Hospital Plan
(PDF, 189.10 KB)
Download File
Formulir Klaim Meninggal Dunia Mandiri AXA Hospital Plan
(PDF, 329.06 KB)
Download File

Persyaratan Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan

Persyaratan Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan
(PDF, 309.98 KB)
Download File

Surat Keterangan Ahli Waris untuk Pengajuan Penutupan Polis

Surat Keterangan Ahli Waris untuk Pengajuan Penutupan Polis
(PDF, 160.00 KB)
Download File

Permohonan

Formulir Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor – Asuransi Umum
(PDF, 384.75 KB)
Download File
Formulir Penutupan Asuransi Properti – Asuransi Umum
(PDF, 290.12 KB)
Download File

Formulir Klaim Asuransi Kesehatan Mandiri AXA General Insurance (MAGI)

SmartCare Executive Claim Form Admedika
(PDF, 252.20 KB)
Download File
SmartCare Executive Claim Form Fullerton Bill
(PDF, 253.01 KB)
Download File
Reimburse Claim Form (International Exclusive/Promedicare) Product
(PDF, 272.20 KB)
Download File
Schedule of Procedure - October 2021
(PDF, 1.43 MB)
Download File
Pre Authorization Form Admedika - Overseas
(PDF, 692.18 KB)
Download File

PT AXA Mandiri Financial Services

PT AXA Mandiri Financial Services

AXA Tower Ground Floor
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18,
Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia

Customer Care Center:

Tel: 1500 803