Forms Banner

FORMS

Find the important documents and forms you need to make our services easier. Especially for the policy data changes submission and withdrawal of life insurance investment funds, see the steps below:

Langkah-Langkah Formulir

langkah 1
Step 1.
Complete the Preferred Application Form
Complete the application form according to the change or withdrawal of funds desired. You are required to fill out the form in full and detail according to the questions on the form.
Langkah 2
Step 2.
Attach requested Supplemental Documents along with the Submission Form
Attach all the necessary complementary documents in accordance with the desired submission such as a copy of the valid Policyholder's ID card, the original policy book (if applying for policy closure), and others.
Langkah 3
Step 3.
Submit Original Application Form to AXA Mandiri
The application form to be submitted is the original form is included with the policyholder's signature. If the application form has been filled out and all required documents are complete, please submit it to PT AXA Mandiri Financial Services (AMFS) through Financial Advisor (FA) or can be sent directly to:
PT AXA Mandiri Financial Services
AXA Tower Lt. 8 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia
Customer Care Centre:
Tel: 1500 803

Service Form Widget

Search
Choose Type
Surat Keterangan Ahli Waris untuk Pengajuan Penutupan Polis
Total 1 Document
Surat Keterangan Ahli Waris untuk Pengajuan Penutupan Polis
PDF | 160.00 KB KB
Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Prima
Total 4 Document
Formulir Admisi Rumah Sakit Pra Otorisasi
PDF | 431.90 KB KB
Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa
Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa
PDF | 177.84 KB KB
Surat Pernyataan Pemegang Polis
PDF | 725.75 KB KB
Permohonan
Total 2 Document
Formulir Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor – Asuransi Umum
PDF | 384.75 KB KB
Formulir Penutupan Asuransi Properti – Asuransi Umum
PDF | 290.12 KB KB
Asuransi Mandiri Perlindungan Penyakit Tropis
Total 2 Document
Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa
PDF | 920.52 KB KB
Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa
PDF | 588.40 KB KB
Pengajuan Klaim (Jiwa)
Total 6 Document
Formulir Klaim Kesehatan
PDF | 1.21 MB KB
Formulir Klaim Meninggal Dunia (Nasabah) - Asurasi Jiwa
PDF | 1.26 MB KB
Formulir Klaim Penyakit Kritis (Dokter) – Asuransi Jiwa
PDF | 384.31 KB KB
Formulir Klaim Ketidakmampuan/Cacat (Dokter)-Asuransi Jiwa
PDF | 416.89 KB KB
Formulir Klaim Meninggal (Dokter)-Asuransi Jiwa
PDF | 423.12 KB KB
Formulir Klaim Kesehatan/Ketidakmampuan/PenyakitKritis – Asuransi Jiwa
PDF | 177.84 KB KB
Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Optima
Total 3 Document
Surat Keterangan Dokter (Rawat Inap - Rawat Jalan) Asuransi Jiwa
PDF | 588.40 KB KB
Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa
PDF | 920.52 KB KB
Surat Pernyataan Pemegang Polis Mandiri Kesehatan Optima
PDF | 823.16 KB KB
Perubahan dan Penambahan Data Polis
Total 12 Document
Formulir Pinjaman Polis
PDF | 259.04 KB KB
Surat Kuasa Debet Rekening Syariah
PDF | 216.11 KB KB
Formulir Permintaan Pemeriksaan Medis
PDF | 316.30 KB KB
Formulir Pernyataan Masa Tunggu
PDF | 214.89 KB KB
Formulir Penghentian Perpanjangan Polis Asuransi Mandiri Jaminan Kesehatan
PDF | 196.03 KB KB
Form Surat Kuasa Debet Kartu Kredit-Asuransi Jiwa
PDF | 3.31 MB KB
Formulir Penarikan Sebagian Unit dan Pembatalan Polis
PDF | 80.58 KB KB
Formulir Transaksi Subdana PAYDI
PDF | 73.23 KB KB
Formulir Perubahan Data Polis
PDF | 200.08 KB KB
Form Surat Kuasa Debet Rekening – Asuransi Jiwa
PDF | 2.90 MB KB
Formulir Pernyataan Penambahan Perubahan Informasi/Data – Asuransi Jiwa
PDF | 94.19 KB KB
Formulir Pernyataan Kesehatan dan Perubahan Data Polis
PDF | 270.88 KB KB
Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Global
Total 5 Document
Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa
PDF | 920.52 KB KB
Formulir Klaim Meninggal Dunia (Dokter) Asuransi Jiwa
PDF | 423.12 KB KB
Surat Pernyataan Pemegang Polis
PDF | 725.75 KB KB
Formulir Admisi Rumah Sakit/Pra-Otorisasi – Asuransi Jiwa
Formulir Klaim Perawatan Gigi – Asuransi Jiwa
PDF | 550.18 KB KB
Download Formulir Keluhan Nasabah
Total 2 Document
Surat Pernyataan Penyelesaian Keluhan
PDF | 122.71 KB KB
Formulir Penanganan Keluhan Nasabah
PDF | 358.47 KB KB
Formulir Asuransi Mandiri Corporate Health Plan
Total 9 Document
Formulir Pernyataan Tanpa Buku Polis
PDF | 12.72 KB KB
Form Surat Pernyataan Diri – Asuransi Jiwa
PDF | 658.65 KB KB
Form Surat Pengajuan Klaim Meninggal – Asuransi Jiwa
PDF | 402.20 KB KB
Form Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal Dunia – Asuransi Jiwa
PDF | 288.17 KB KB
Formulir Lembar Pengajuan Klaim Rawat Jalan – Asuransi Jiwa
PDF | 134.21 KB KB
Formulir Laporan Pemeriksaan Kesehatan – Asuransi Jiwa
PDF | 494.74 KB KB
Formulir Resume Medis – Asuransi Jiwa
PDF | 117.99 KB KB
Formulir Klaim Reimbursement (Rawat Jalan) – Asuransi Jiwa
PDF | 304.81 KB KB
Form Surat Permohonan Perubahan Daftar Peserta – Asuransi Jiwa
PDF | 170.65 KB KB
Mandiri International Medical Care
Total 3 Document
Formulir Klaim (Diisi Oleh Nasabah)-Asuransi Jiwa
PDF | 920.52 KB KB
Formulir Klaim (Diisi Oleh Dokter)-Asuransi Jiwa
PDF | 588.40 KB KB
Formulir Admisi Rumah Sakit Pra Otorisasi
PDF | 431.90 KB KB
Download Formulir Keluhan Nasabah (Jiwa)
Total 2 Document
Surat Pernyataan Penyelesaian Keluhan
PDF | 122.71 KB KB
Formulir Penanganan Keluhan Nasabah
PDF | 358.47 KB KB
Pengajuan Klaim
Total 5 Document
Travel Insurance Claim Form-General Insurance
PDF | 205.58 KB KB
Formulir Klaim Asuransi Kendaraan
PDF | 161.17 KB KB
Formulir Klaim Asuransi Kecelakaan Pribadi
PDF | 359.17 KB KB
Formulir Klaim Asuransi Properti
PDF | 105.82 KB KB
Formulir Klaim Payroll - Asuransi Kecelakaan Pribadi
PDF | 773.80 KB KB
Formulir Klaim Mandiri Travel
Total 1 Document
Formulir Klaim Mandiri Travel (Bahasa)
PDF | 192.20 KB KB
Formulir Klaim Asuransi Kesehatan Mandiri AXA General Insurance (MAGI)
Total 5 Document
SmartCare Executive Claim Form Admedika
PDF | 239.94 KB KB
SmartCare Executive Claim Form Fullerton Bill
PDF | 244.18 KB KB
Pre Authorization Form Admedika - Overseas
PDF | 692.18 KB KB
Reimburse Claim Form (International Exclusive/Promedicare) Product
PDF | 272.20 KB KB
Schedule of Procedure - October 2021
PDF | 1.43 MB KB
Formulir Mandiri AXA Hospital Plan
Total 2 Document
Form Klaim Rawat Inap Mandiri AXA Hospital Plan
PDF | 189.10 KB KB
Formulir Klaim Meninggal Dunia Mandiri AXA Hospital Plan
PDF | 329.06 KB KB
Persyaratan Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan
Total 1 Document
Persyaratan Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan
PDF | 309.98 KB KB

Result is not found

The keyword you searched for was not found. Try searching with different filters.

PT AXA Mandiri Financial Services

PT AXA Mandiri Financial Services

AXA Tower Ground Floor
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18,
Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia

Customer Care Center:

Tel: 1500 803