Search Web

Formulir Banner

FORMULIR

Temukan dokumen dan formulir penting yang Anda butuhkan untuk memudahkan pelayanan kami. Khusus untuk pengajuan perubahan data polis dan penarikan dana investasi asuransi jiwa, simak langkah di bawah ini:

Langkah-Langkah Formulir

langkah 1

Langkah 1.
Lengkapi Formulir Pengajuan yang Diinginkan

Lengkapi formulir pengajuan sesuai dengan perubahan atau penarikan dana yang di inginkan. Bapak/Ibu diharuskan untuk mengisi formulir dengan lengkap dan detail sesuai dengan pertanyaan pada formulir.

Langkah 2

Langkah 2.
Lampirkan Dokumen Pelengkap yang Diminta Bersama dengan Formulir Pengajuan

Lampirkan semua dokumen pelengkap yang diperlukan sesuai dengan pengajuan yang di inginkan seperti fotokopi KTP Pemegang Polis yang masih berlaku, buku polis asli (jika mengajukan penutupan polis), dan lain lain.

Langkah 3

Langkah 3.
Kirimkan Formulir Pengajuan Asli ke AXA Mandiri

Formulir pengajuan yang diserahkan kepada AXA Mandiri adalah formulir asli dengan tangan tangan pemegang polis. Jika formulir pengajuan sudah di isi dan semua dokumen yang dibutuhkan sudah lengkap, Mohon serahkan kepada PT AXA Mandiri Financial Services (AMFS) melalui Financial Advisor (FA) atau dapat dikirimkan langsung ke:
PT AXA Mandiri Financial Services
AXA Tower Lt. 8 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia
Customer Care Centre:
Tel: 1500 803

Card Layanan Nasabah

Service Form Widget

Search Form

Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Global

Surat Pernyataan Pemegang Polis

(PDF, 725.75 KB)

Formulir Keterangan Dokter (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa

Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa

Formulir Admisi Rumah Sakit/Pra-Otorisasi – Asuransi Jiwa

(PDF, 239.08 KB)

Formulir Klaim Perawatan Gigi – Asuransi Jiwa

(PDF, 550.18 KB)

Formulir Asuransi Mandiri Corporate Health Plan

Formulir Pernyataan Tanpa Buku Polis

(PDF, 12.72 KB)

Form Surat Pernyataan Diri – Asuransi Jiwa

(PDF, 658.65 KB)

Form Surat Pengajuan Klaim Meninggal – Asuransi Jiwa

(PDF, 402.20 KB)

Form Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal Dunia – Asuransi Jiwa

(PDF, 288.17 KB)

Formulir Lembar Pengajuan Klaim Rawat Jalan – Asuransi Jiwa

(PDF, 134.21 KB)

Formulir Laporan Pemeriksaan Kesehatan – Asuransi Jiwa

(PDF, 494.74 KB)

Formulir Resume Medis – Asuransi Jiwa

(PDF, 117.99 KB)

Formulir Klaim Reimbursement (Rawat Jalan) – Asuransi Jiwa

(PDF, 304.81 KB)

Form Surat Permohonan Perubahan Daftar Peserta – Asuransi Jiwa

(PDF, 170.65 KB)

Download Formulir Keluhan Nasabah (Jiwa)

Surat Pernyataan Penyelesaian Keluhan

(PDF, 122.71 KB)

Formulir Penanganan Keluhan Nasabah

(PDF, 358.47 KB)

Asuransi Mandiri Perlindungan Penyakit Tropis

Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa

(PDF, 920.52 KB)

Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa

(PDF, 588.40 KB)

Perubahan dan Penambahan Data Polis

Formulir Penghentian Perpanjangan Polis Asuransi Mandiri Jaminan Kesehatan

(PDF, 196.03 KB)

Form Surat Kuasa Debet Kartu Kredit-Asuransi Jiwa

Formulir Penarikan Dana dan Pembatalan Polis

(PDF, 123.35 KB)

Formulir Dana Investasi

Formulir Perubahan Data Polis

Form Surat Kuasa Debet Rekening – Asuransi Jiwa

Formulir Pernyataan Penambahan Perubahan Informasi/Data – Asuransi Jiwa

(PDF, 94.19 KB)

Formulir Pernyataan Kesehatan dan Perubahan Data Polis – Asuransi Jiwa

(PDF, 106.85 KB)

Pengajuan Klaim (Jiwa)

Formulir Klaim Meninggal – Asuransi Jiwa

Formulir Klaim Kesehatan/Ketidakmampuan/Penyakit Kritis – Asuransi Jiwa

Formulir Klaim Penyakit Kritis (Dokter) – Asuransi Jiwa

(PDF, 384.31 KB)

Formulir Klaim Ketidakmampuan/Cacat (Dokter)-Asuransi Jiwa

(PDF, 416.89 KB)

Formulir Klaim Meninggal (Dokter)-Asuransi Jiwa

(PDF, 423.12 KB)

Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa

Formulir Klaim Meninggal – Asuransi Jiwa

Formulir Klaim Kesehatan/Ketidakmampuan/PenyakitKritis – Asuransi Jiwa

(PDF, 177.84 KB)

Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Prima

Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa

(PDF, 177.84 KB)

Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa

(PDF, 336.58 KB)

Surat Pernyataan Pemegang Polis

(PDF, 725.75 KB)

Formulir Admisi Rumah Sakit/Pra-Otorisasi – Asuransi Jiwa

(PDF, 239.08 KB)

Formulir Klaim Mandiri Travel

Formulir Klaim Mandiri Travel (Bahasa)

(PDF, 77.93 KB)

Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Optima

Surat Pernyataan Pemegang Polis Mandiri Kesehatan Optima

(PDF, 823.16 KB)

Formulir Keterangan Dokter (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa

Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa

Download Formulir Keluhan Nasabah

Surat Pernyataan Penyelesaian Keluhan

(PDF, 122.71 KB)

Formulir Penanganan Keluhan Nasabah

(PDF, 358.47 KB)

Pengajuan Klaim

Travel Insurance Claim Form-General Insurance

(PDF, 131.44 KB)

Travel Insurance Claim Form-General Insurance

(PDF, 131.44 KB)

Motor Insurance Claim Form-General Insurance

Formulir Klaim Non Kendaraan Bermotor – Asuransi Umum

Formulir Klaim Kendaraan Bermotor – Asuransi Umum

Formulir Klaim Kecelakaan Pribadi – Asuransi Umum

Formuli Klaim Penyakit Kritis (Dokter) – Asuransi Jiwa

Formulir Klaim Ketidakmampuan/Cacat (Dokter)-Asuransi Jiwa

Formulir Klaim Meninggal (Dokter)-Asuransi Jiwa

Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa

Formulir Mandiri AXA Hospital Plan

Form Klaim Rawat Inap Mandiri AXA Hospital Plan

(PDF, 189.10 KB)

Formulir Klaim Meninggal Dunia Mandiri AXA Hospital Plan

(PDF, 329.06 KB)

Persyaratan Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan

Persyaratan Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan

(PDF, 309.98 KB)

Surat Keterangan Ahli Waris untuk Pengajuan Penutupan Polis

Surat Keterangan Ahli Waris untuk Pengajuan Penutupan Polis

(PDF, 160.00 KB)

Permohonan

Formulir Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor – Asuransi Umum

(PDF, 384.75 KB)

Formulir Penutupan Asuransi Properti – Asuransi Umum

(PDF, 290.12 KB)

PT AXA Mandiri Financial Services

PT AXA Mandiri Financial Services

AXA Tower Ground Floor
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18,
Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia

Customer Care Center:

Tel: 1500 803

DPLK AXA MANDIRI Click Here