Forms Banner

FORMS

Find the important documents and forms you need to make our services easier. Especially for the policy data changes submission and withdrawal of life insurance investment funds, see the steps below:

Langkah-Langkah Formulir

langkah 1
Step 1.
Complete the Preferred Application Form
Complete the application form according to the change or withdrawal of funds desired. You are required to fill out the form in full and detail according to the questions on the form.
Langkah 2
Step 2.
Attach requested Supplemental Documents along with the Submission Form
Attach all the necessary complementary documents in accordance with the desired submission such as a copy of the valid Policyholder's ID card, the original policy book (if applying for policy closure), and others.
Langkah 3
Step 3.
Submit Original Application Form to AXA Mandiri
The application form to be submitted is the original form is included with the policyholder's signature. If the application form has been filled out and all required documents are complete, please submit it to PT AXA Mandiri Financial Services (AMFS) through Financial Advisor (FA) or can be sent directly to:
PT AXA Mandiri Financial Services
AXA Tower Lt. 8 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia
Customer Care Centre:
Tel: 1500 803

Card Layanan Nasabah

Service Form Widget

Search
Choose Type
Surat Keterangan Ahli Waris untuk Pengajuan Penutupan Polis
Total 1 Document
Surat Keterangan Ahli Waris untuk Pengajuan Penutupan Polis
PDF | 160.00 KB KB
Download
Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Prima
Total 4 Document
Formulir Admisi Rumah Sakit Pra Otorisasi
PDF | 431.90 KB KB
Download
Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa
| KB
Download
Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa
PDF | 177.84 KB KB
Download
Surat Pernyataan Pemegang Polis
PDF | 725.75 KB KB
Download
Permohonan
Total 2 Document
Formulir Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor – Asuransi Umum
PDF | 384.75 KB KB
Download
Formulir Penutupan Asuransi Properti – Asuransi Umum
PDF | 290.12 KB KB
Download
Asuransi Mandiri Perlindungan Penyakit Tropis
Total 2 Document
Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa
PDF | 920.52 KB KB
Download
Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa
PDF | 588.40 KB KB
Download
Pengajuan Klaim (Jiwa)
Total 6 Document
Formulir Klaim Kesehatan
PDF | 1.21 MB KB
Download
Formulir Klaim Meninggal Dunia (Nasabah) - Asurasi Jiwa
PDF | 1.26 MB KB
Download
Formulir Klaim Penyakit Kritis (Dokter) – Asuransi Jiwa
PDF | 384.31 KB KB
Download
Formulir Klaim Ketidakmampuan/Cacat (Dokter)-Asuransi Jiwa
PDF | 416.89 KB KB
Download
Formulir Klaim Meninggal (Dokter)-Asuransi Jiwa
PDF | 423.12 KB KB
Download
Formulir Klaim Kesehatan/Ketidakmampuan/PenyakitKritis – Asuransi Jiwa
PDF | 177.84 KB KB
Download
Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Optima
Total 3 Document
Surat Keterangan Dokter (Rawat Inap - Rawat Jalan) Asuransi Jiwa
PDF | 588.40 KB KB
Download
Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa
PDF | 920.52 KB KB
Download
Surat Pernyataan Pemegang Polis Mandiri Kesehatan Optima
PDF | 823.16 KB KB
Download
Perubahan dan Penambahan Data Polis
Total 12 Document
Formulir Pinjaman Polis
PDF | 259.04 KB KB
Download
Surat Kuasa Debet Rekening Syariah
PDF | 216.11 KB KB
Download
Formulir Permintaan Pemeriksaan Medis
PDF | 316.30 KB KB
Download
Formulir Pernyataan Masa Tunggu
PDF | 214.89 KB KB
Download
Formulir Penghentian Perpanjangan Polis Asuransi Mandiri Jaminan Kesehatan
PDF | 196.03 KB KB
Download
Form Surat Kuasa Debet Kartu Kredit-Asuransi Jiwa
PDF | 3.31 MB KB
Download
Formulir Penarikan Sebagian Unit dan Pembatalan Polis
PDF | 80.58 KB KB
Download
Formulir Transaksi Subdana PAYDI
PDF | 73.23 KB KB
Download
Formulir Perubahan Data Polis
PDF | 200.08 KB KB
Download
Form Surat Kuasa Debet Rekening – Asuransi Jiwa
PDF | 2.90 MB KB
Download
Formulir Pernyataan Penambahan Perubahan Informasi/Data – Asuransi Jiwa
PDF | 94.19 KB KB
Download
Formulir Pernyataan Kesehatan dan Perubahan Data Polis
PDF | 270.88 KB KB
Download
Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Global
Total 5 Document
Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa
PDF | 920.52 KB KB
Download
Formulir Klaim Meninggal Dunia (Dokter) Asuransi Jiwa
PDF | 423.12 KB KB
Download
Surat Pernyataan Pemegang Polis
PDF | 725.75 KB KB
Download
Formulir Admisi Rumah Sakit/Pra-Otorisasi – Asuransi Jiwa
| KB
Download
Formulir Klaim Perawatan Gigi – Asuransi Jiwa
PDF | 550.18 KB KB
Download
Download Formulir Keluhan Nasabah
Total 2 Document
Surat Pernyataan Penyelesaian Keluhan
PDF | 122.71 KB KB
Download
Formulir Penanganan Keluhan Nasabah
PDF | 358.47 KB KB
Download
Formulir Asuransi Mandiri Corporate Health Plan
Total 9 Document
Formulir Pernyataan Tanpa Buku Polis
PDF | 12.72 KB KB
Download
Form Surat Pernyataan Diri – Asuransi Jiwa
PDF | 658.65 KB KB
Download
Form Surat Pengajuan Klaim Meninggal – Asuransi Jiwa
PDF | 402.20 KB KB
Download
Form Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal Dunia – Asuransi Jiwa
PDF | 288.17 KB KB
Download
Formulir Lembar Pengajuan Klaim Rawat Jalan – Asuransi Jiwa
PDF | 134.21 KB KB
Download
Formulir Laporan Pemeriksaan Kesehatan – Asuransi Jiwa
PDF | 494.74 KB KB
Download
Formulir Resume Medis – Asuransi Jiwa
PDF | 117.99 KB KB
Download
Formulir Klaim Reimbursement (Rawat Jalan) – Asuransi Jiwa
PDF | 304.81 KB KB
Download
Form Surat Permohonan Perubahan Daftar Peserta – Asuransi Jiwa
PDF | 170.65 KB KB
Download
Mandiri International Medical Care
Total 3 Document
Formulir Klaim (Diisi Oleh Nasabah)-Asuransi Jiwa
PDF | 920.52 KB KB
Download
Formulir Klaim (Diisi Oleh Dokter)-Asuransi Jiwa
PDF | 588.40 KB KB
Download
Formulir Admisi Rumah Sakit Pra Otorisasi
PDF | 431.90 KB KB
Download
Download Formulir Keluhan Nasabah (Jiwa)
Total 2 Document
Surat Pernyataan Penyelesaian Keluhan
PDF | 122.71 KB KB
Download
Formulir Penanganan Keluhan Nasabah
PDF | 358.47 KB KB
Download
Pengajuan Klaim
Total 5 Document
Travel Insurance Claim Form-General Insurance
PDF | 205.58 KB KB
Download
Formulir Klaim Asuransi Kendaraan
PDF | 161.17 KB KB
Download
Formulir Klaim Asuransi Kecelakaan Pribadi
PDF | 359.17 KB KB
Download
Formulir Klaim Asuransi Properti
PDF | 105.82 KB KB
Download
Formulir Klaim Payroll - Asuransi Kecelakaan Pribadi
PDF | 773.80 KB KB
Download
Formulir Klaim Mandiri Travel
Total 1 Document
Formulir Klaim Mandiri Travel (Bahasa)
PDF | 192.20 KB KB
Download
Formulir Klaim Asuransi Kesehatan Mandiri AXA General Insurance (MAGI)
Total 5 Document
SmartCare Executive Claim Form Admedika
PDF | 239.94 KB KB
Download
SmartCare Executive Claim Form Fullerton Bill
PDF | 244.18 KB KB
Download
Pre Authorization Form Admedika - Overseas
PDF | 692.18 KB KB
Download
Reimburse Claim Form (International Exclusive/Promedicare) Product
PDF | 272.20 KB KB
Download
Schedule of Procedure - October 2021
PDF | 1.43 MB KB
Download
Formulir Mandiri AXA Hospital Plan
Total 2 Document
Form Klaim Rawat Inap Mandiri AXA Hospital Plan
PDF | 189.10 KB KB
Download
Formulir Klaim Meninggal Dunia Mandiri AXA Hospital Plan
PDF | 329.06 KB KB
Download
Persyaratan Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan
Total 1 Document
Persyaratan Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan
PDF | 309.98 KB KB
Download

Result is not found

The keyword you searched for was not found. Try searching with different filters.

PT AXA Mandiri Financial Services

PT AXA Mandiri Financial Services

AXA Tower Ground Floor
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18,
Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia

Customer Care Center:

Tel: 1500 803