Memiliki asuransi menjadi salah satu investasi untuk melindungi masa depan dari berbagai risiko keuangan. Namun, banyak nasabah mengalami kekecewaan karena klaim asuransi ditolak. Setelah membayar premi selama bertahun-tahun, harapan untuk mendapatkan perlindungan justru pupus ketika dibutuhkan justru asuransi tidak bisa diklaim. 

Namun, tahukah Anda apa saja yang menyebabkan klaim asuransi ditolak dan apa saja yang harus Anda lakukan ketika hal ini terjadi? Agar hal ini tidak terjadi pada Anda, mari kita kupas tuntas tentang klaim asuransi ditolak.

Faktor penyebab klaim asuransi ditolak

Polis asuransi adalah kontrak pribadi antara perusahaan asuransi (pihak penanggung) dan nasabah (pihak tertanggung) dengan ketentuan perlindungan yang berbeda-beda. Perusahaan asuransi memiliki wewenang untuk memberitahu nasabah apakah klaim asuransinya ditolak, hanya dibayarkan sebagian atau penuh berdasarkan ketentuan yang tertera pada polis.

Setidaknya, ada beberapa faktor yang bisa menyebabkan klaim asuransi ditolak. Dilansir dari beberapa sumber, berikut ini beberapa faktor penyebab klaim asuransi ditolak.

1. Polis tidak aktif (lapse)

Polis asuransi bisa berada dalam keadaan tidak aktif atau lapse karena beberapa kondisi. Ketika polis tidak aktif, pihak asuransi tidak bersedia membayar klaim asuransi. Berikut beberapa contoh polis tidak aktif yang membuat klaim asuransi ditolak.

• Pembayaran premi asuransi jatuh tempo karena telah melewati masa tenggang.

Setiap asuransi memiliki waktu tenggang berbeda-beda, biasanya maksimal sekitar 45 hari. Bila kejadian terjadi setelah masa itu, asuransi tidak akan bertanggung jawab atas kerugian apapun yang diderita pemegang polis sekalipun termasuk dalam klausul polis. 

• Polis asuransi berbentuk unit link bisa dianggap tidak aktif jika nilai tunai asuransi tidak cukup menutupi biaya asuransi.

Ada dua penyebab tidak cukupnya nilai tunai yaitu kinerja investasi tidak baik dan nilai tunai sering dicairkan. Untuk menghindarinya, ada baiknya melakukan top up di waktu tertentu saat kinerja investasi sedang buruk. Selain itu, pastikan tidak mencairkan nilai tunai kecuali dalam keadaan terdesak.

2. Klaim tidak tercakup dalam klausul

Polis asuransi berisi kesepakatan yang meliputi kriteria-kriteria apa yang masuk dan tidak masuk dalam tanggungan asuransi. Misalnya dalam polis tertera bahwa stroke merupakan serangan cerebral-vaskular yang bersifat neurologis permanen dalam waktu lebih dari 24 jam. Sekalipun dokter mendiagnosis pemegang polis terkena stroke namun masih kurang dari 24 jam, maka klaim asuransi tidak dapat diajukan karena pasti akan ditolak. Oleh karena itu, pastikan untuk selalu membaca polis asuransi maksimal 14 hari setelah polis Anda terima.

3. Pengajuan klaim melebihi waktu yang ditentukan

Klaim asuransi dapat tertunda atau tertolak jika pengurusan klaim melebihi waktu yang telah ditentukan di dalam polis. Asuransi selalu memberikan batas waktu tertentu untuk pengurusan klaim. Jika lewat dari batas waktu yang ditentukan, maka secara langsung klaim bisa ditolak. Misalnya, pada asuransi jiwa, batas waktunya biasanya antara 30-60 hari. Namun, untuk memastikannya tentu Anda harus mengeceknya dalam polis yang Anda terima.

4. Dokumen klaim tidak lengkap

Ketika ingin mengajukan klaim asuransi, pastikan untuk mengetahui apa saja dokumen yang harus dilengkapi. Satu dokumen yang kurang, maka bisa menyebabkan klaim asuransi ditolak. Misalnya untuk asuransi jiwa, diperlukan surat keterangan dari dokter dan Anda perlu formulir klaim.

Pastikan juga untuk mengisi formulir sejujur-jujurnya dan sejelas-jelasnya karena pihak asuransi nantinya akan melakukan pengecekan. Jika terbukti mengandung kebohongan, pihak asuransi tidak akan membayar klaim tersebut.

5. Berada pada masa tunggu (waiting period)

Dalam jenis  asuransi tertentu, biasanya ada kebijakan yang dinamakan masa tunggu. Pembeli polis asuransi tidak akan dapat mengajukan klaim jika sedang dalam masa tunggu tersebut. Ketentuan ini juga bisa Anda baca dan temukan dalam polis asuransi.

Biasanya, masa tunggu untuk klaim asuransi penyakit kritis adalah sekitar 30 sampai 365 hari. Jika Anda mengajukan klaim sebelum melewati masa tersebut, maka dapat dipastikan klaim asuransi akan ditolak.

6. Penyakit sudah ada sebelum membeli polis

Pemilik polis juga akan ditolak klaimnya jika menyembunyikan penyakit yang diderita ketika membeli klaim. Sekalipun masa tunggu telah dilewati, jika terbukti penyakit yang timbul sebenarnya sudah dialami sejak sebelum pembelian polis, maka perusahaan asuransi akan menolak klaim tersebut. Jadi, pastikan Anda  masih dalam keadaan sehat ketika membeli asuransi dan jawab pertanyaan sejujur-jujurnya ketika membeli asuransi.

7. Klaim termasuk pengecualian

Selain mengatur hal-hal yang termasuk tanggungan asuransi, polis juga mengatur hal-hal pengecualian yang tidak termasuk dalam tanggungan asuransi. Pada asuransi kesehatan, pastikan Anda sudah membaca daftar penyakit yang tidak ditanggung asuransi. Dalam asuransi jiwa, hal pengecualian ini diantaranya meninggal karena bunuh diri, hukuman pengadilan, maupun kejahatan. 

8. Pemegang polis melanggar hukum

Alasan lain yang membuat klaim asuransi ditolak adalah jika pemegang polis melakukan tindakan melanggar hukum. Misalnya, jika pemegang polis asuransi mengajukan klaim karena mengalami luka berat akibat dihajar massa ketika melakukan tindak kejahatan. Hal ini karena perusahaan asuransi selalu patuh dengan hukum yang berlaku sehingga tidak mungkin mengakomodasi hal-hal yang terjadi karena tindak pelanggaran hukum.

9. Melakukan kejahatan asuransi

Kejahatan asuransi adalah tindakan kebohongan atau sabotase yang dilakukan secara sengaja oleh pemilik polis atau ahli warisnya agar klaim asuransi dibayarkan. Seorang pemilik polis asuransi bisa saja melukai dirinya, membakar rumah sendiri, atau dengan sengaja menyebabkan kecelakaan untuk mendapatkan ganti rugi dari asuransi.
Pihak asuransi secara otomatis akan menolak klaim jika setelah penyelidikan diketahui bahwa tindakan tersebut disengaja. Hal yang juga berlaku jika ahli waris melakukan kejahatan terhadap pemilik polis agar mendapatkan klaim dari asuransi.

10. Wilayah kejadian tidak termasuk layanan asuransi

Perusahaan asuransi juga mungkin saja memasukkan klausul mengenai wilayah ke dalam kesepakatan atau polis asuransi. Di mana, klausul tersebut menjelaskan bahwa klaim hanya dilayani jika kejadian terjadi di wilayah tertentu saja. Bila seseorang mengasuransikan jiwanya di Indonesia dan polis menyatakan klaim hanya bisa diajukan jika meninggal di Indonesia, berarti klaim akan ditolak jika Anda berobat ke luar negeri dan meninggal di sana.

11. Limit sudah habis

Setiap perusahaan asuransi menentukan nilai klaim maksimal yang bisa dicairkan. Jika nasabah sering mengajukan klaim maka limit akan habis yang menyebabkan perusahaan asuransi akan menolak klaim asuransi tersebut. Biasanya perusahaan asuransi menentukan limit dari biaya rawat inap untuk asuransi kesehatan.

12. Klaim di luar daftar rekanan asuransi

Jika mengajukan klaim cashless pada asuransi, maka Anda tidak bisa mengklaim asuransi tersebut di luar daftar rekanan yang telah ditentukan dan hanya bisa klaim di rekanan yang telah bekerjasama dengan asuransi yang dipilih.

Apa yang perlu dilakukan ketika klaim asuransi ditolak?

Proses klaim asuransi adalah salah satu momen paling penting dalam menjaga stabilitas keuangan ketika terjadi risiko kehidupan yang tidak terduga. Namun, tidak sedikit nasabah asuransi yang kecewa ketika klaim asuransi ditolak. Ketika hal ini terjadi, cobalah untuk tetap tenang dan memahami alasan di balik penolakan tersebut dan cobalah untuk melakukan langkah berikut untuk mengajukan klaim kembali.

A. Periksa alasan penolakan dengan teliti

Ketika klaim asuransi ditolak, hal pertama yang harus dilakukan adalah memeriksa surat penolakan atau pemberitahuan dari perusahaan asuransi. Penjelasan tentang alasan penolakan klaim akan disertakan dalam surat tersebut. Berikut beberapa alasan penolakan klaim asuransi yang biasanya diberikan perusahaan asuransi.

• Dokumen tidak lengkap: Pengajuan klaim memerlukan sejumlah dokumen pendukung seperti laporan medis, surat keterangan dari rumah sakit, atau dokumen kerusakan kendaraan. Jika dokumen tidak lengkap, maka kemungkinan besar asuransi akan ditolak.
• Ketidaksesuaian dengan polis: Penolakan juga bisa terjadi karena klaim yang diajukan tidak sesuai perlindungan yang tertera dalam polis. Misalnya, jika mengajukan klaim untuk kerusakan yang disebabkan oleh sesuatu yang dikecualikan dalam polis, maka klaim bisa ditolak.
• Pre-existing condition: Jika Anda memiliki kondisi kesehatan yang sudah ada sebelum membeli polis dan kondisi ini tidak dilaporkan saat pendaftaran, maka perusahaan asuransi berhak menolak klaim yang berkaitan dengan kondisi tersebut.
• Terlambat mengajukan klaim: Setiap polis asuransi memiliki jangka waktu tertentu untuk mengajukan klaim. Jika melewati tenggat waktu tersebut, klaim bisa ditolak.
• Polis tidak aktif: Kegagalan membayar premi tepat waktu bisa menyebabkan polis tidak aktif yang menyebabkan perusahaan asuransi menolak klaim.

B. Cek kembali isi polis

Setelah memahami alasan penolakan, langkah berikutnya adalah meninjau kembali isi polis asuransi yang Anda miliki. Bacalah dengan teliti setiap syarat dan ketentuan yang tercantum di dalamnya. Pastikan bahwa klaim yang diajukan sesuai cakupan polis. Periksa juga apakah ada pengecualian yang menyebabkan penolakan tersebut.

Jika terdapat ketentuan atau istilah yang membingungkan, jangan ragu untuk meminta penjelasan dari agen atau perwakilan asuransi yang akan membantu mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang hak-hak nasabah.

C. Hubungi perusahaan asuransi atau agen

Langkah selanjutnya adalah menghubungi agen atau perusahaan asuransi untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut. Jangan takut untuk bertanya mengenai alasan spesifik penolakan klaim dan cara memperbaiki kesalahan yang terjadi.

Terkadang ada kesalahpahaman atau kekurangan dokumen yang bisa diselesaikan dengan komunikasi. Perusahaan asuransi umumnya terbuka untuk memberikan bantuan jika ada informasi yang kurang jelas.

D. Ajukan banding jika diperlukan

Jika setelah melakukan pemeriksaan ulang masih merasa penolakan klaim tidak sesuai, Anda berhak mengajukan banding. Proses banding biasanya melibatkan pengiriman kembali dokumen yang lebih lengkap atau memberikan bukti tambahan yang mendukung.

Selalu simpan salinan semua dokumen dan korespondensi yang berkaitan dengan proses klaim dan banding. Hal ini akan sangat membantu jika situasi memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

Demikianlah beberapa penjelasan mengenai penyebab klaim asuransi ditolak dan langkah-langkah yang perlu dilakukan ketika kondisi ini terjadi. Bagi Anda yang telah memiliki dan terdaftar sebagai pemegang asuransi AXA Mandiri, #KlaimBebasWorry karena AXA Mandiri terus berkomitmen untuk membantu Anda melakukan proses klaim yang cepat dan mudah.

Namun agar proses #KlaimBebasWorry dan berjalan lancar, mohon pastikan Anda telah memeriksa dan mempelajari isi polis sesuai dengan waktu yang diberikan, serta pastikan manfaat yang akan diterima sesuai dengan dokumen kesehatan yang diajukan.  

Untuk mengajukan klaim asuransi seluruh produk asuransi dari AXA Mandiri, Anda bisa mempelajarinya dengan mudah melalui halaman klaim asuransi AXA Mandiri. Dapatkan juga informasi mengenai pengajuan klaim asuransi dengan mengakses website resmi AXA Mandiri, atau menghubungi Financial Advisor AXA Mandiri di kantor cabang Bank Mandiri dan Bank Syariah Indonesia terdekat, atau dengan menghubungi contact center AXA Mandiri 1500803. Dapatkan proteksi asuransi untuk Anda dan seluruh anggota keluarga dari AXA Mandiri dan berikan proteksi terbaik untuk berbagai risiko yang mungkin muncul di masa depan!

Sumber:
https://www.cermati.com/artikel/klaim-asuransi-ditolak-ini-alasannya
https://mediaasuransinews.co.id/news-in-brief/wajib-tahu-ini-alasan-klaim-asuransi-bisa-ditolak-dan-cara-mengatasinya/
https://bisnismuda.id/read/10148-sekar-difa/asuransi-ditolak-jangan-panik-yuk-lakukan-hal-berikut